vragenlijst 1 Persoonlijke gegevens2 Visueel3 Didactisch4 Medisch5 Motorisch Deze vragenlijst is alleen bedoeld voor mensen die een afspraak hebben gemaakt voor een optologisch onderzoek. Deze gegevens zullen alleen worden gebruikt door Oogmetrie Haarlem om een beter inzicht te krijgen in de visuele functies en zullen niet aan derden beschikbaar worden gesteld. Naam* First Last Adres* Street Address City ZIP / Postal Code Geslacht*VrouwManGeboortedatum* E-mail adres* Telefoon*Door wie ben je naar Oogmetrie Haarlem verwezen?Naam HuisartsReden onderzoekBijziendheidVerziendheidAstigmatismeContactlenzenOrthokeratologieLeerprobleem algemeenLeesproblemenReken problemenDyslexieSchrijfproblemenVisueel -motorische integratieGedragsproblemenDatum afspraak Algemene opmerkingen: Visueel Indien u een bril of contactlenzen draagt, neem deze dan mee naar de afspraakWanneer werd de eerste bril voorgeschreven?Door wie werd de eerste bril voorgeschreven?Wat was het sterkteverloop?Heeft u last van de volgende klachten:HoofdpijnJaNeeLichtgevoeligheidJaNeeNek/schouderklachtenJaNeeVermoeidheid aan het einde van de dagJaNeeDubbel zienJaNee DidactischNaam van de schoolKlas/groepKlasgroepklas/groepnummerLeukste vak op schoolMinst leuke vak op schoolWat zijn de problemen op school/werk? MedischGebruik je medicijnen?JaNeeWelke medicijnen gebruik je?Is er sprake van een oogziekte?JaNeeWelke oogziekte?Ben je wel eens door een oogarts onderzocht?JaNeeZo ja, wat waren de bevindingen MotorischOp welke leeftijd werd er gelopen?Please enter a value greater than or equal to 1.Op welke leeftijd werd er gekropen?Please enter a value greater than or equal to 1.Zijn er problemen (of zijn er problemen geweest) met bepaalde motorische vaardigheden? (aanklikken indien van toepassing) lopen vangen fietsen touwtje springen schrijven pakken gooien Andere vaardigheden waar problemen mee zijn of waren kun je hier invullen:Is er sprake van rechts of links handigheid?LinkshandigRechtshandigWelke sport wordt er beoefend?Opmerkingen m.b.t. motoriek:
